Premiação de Estudo conduzido por profissionais da EBSERH
Parabenizamos
a equipe do Serviço de Gestão da Qualidade da Diretoria de Atenção à Saúde da
EBSERH - Helaine Carneiro Capucho; Anna Paula Bise Viegas;
Bruna Mafra Guedes; José Carlos dos Santos; Lorena Bezerra Carvalho; Ludmylla
Cristina de Faria Pontes; Marcia Amaral Dal Sasso e Marlucia Pereira Dornelas
da Costa, que tiveram seu trabalho premiado no I Congresso
Brasileiro sobre Administração de Medicamentos (CBAM), ocorrido nesse mês, em
Salvador/BA.
Segue o trabalho intitulado: CAUSAS
DE ERROS NA ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS SEGUNDO OS NOTIFICADORES DE UMA REDE
DE HOSPITAIS UNIVERSITÁRIOS.
INTRODUÇÃO
Avaliar as causas dos erros é
etapa fundamental do processo de gestão de riscos. É recomendado que os
notificadores participem dessa etapa, já que pode detalhar melhor o que
ocorreu. Pelo exposto, um software de notificações voluntárias (Vigihosp),
desenvolvido por uma empresa gestora de hospitais federais, requer que o
notificador atribua possíveis causas para os erros que relata. Para tanto, disponibiliza,
na ficha de notificação, uma relação de possíveis causas cujo enfoque está no
processo e não nas pessoas envolvidas no erro.
OBJETIVO
Avaliar as causas de erros de
administração de medicamentos (EAdMEd) relatados por meio do Vigihosp em uma
rede de hospitais universitários federais.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo descritivo,
retrospectivo e transversal, de análise das notificações disponibilizadas no
Vigihosp no período de 01 de agosto de 2014 a 30 de abril 2016, período de uso
do software pela rede de hospitais. Avaliou-se a categoria profissional dos
notificadores e as causas dos erros de administração de medicamentos segundo
estes profissionais. Para a análise e interpretação dos dados, utilizaram-se
planilhas da Microsoft Excel e análise estatística descritiva.
RESULTADOS
Dentre os 167 erros envolvendo o
processo de administração de medicamentos, o enfermeiro foi o profissional que
mais notificou (figura 1).
As principais causas apontadas
pelos notificadores para os EAdMEd podem ser conhecidas na figura 2.
Os
enfermeiros (n=82) citaram mais vezes as embalagens semelhantes como causa para
os erros (36,6%; n=30), enquanto que os farmacêuticos (n=52) afirmaram com
maior frequência serem os estoques nas enfermarias o principal fator causal dos
EAdMEd (17,3%; n=9).
CONCLUSÃO
A maior parte de notificações
realizadas por enfermeiros acompanha o relatado por estudos da área, mas
notou-se a necessidade de estimular as notificações entre os técnicos de
enfermagem, que realizam com grande frequência a administração de medicamentos
em hospitais.
Ações para ampliar acesso à
informações sobre medicamentos, melhoria da qualidade de vida no trabalho,
redução de estoques nas enfermarias e mudanças nas condições ambientais podem
ser priorizados nessa rede para a redução dos EAdMEd.
As notificações de EAdMEd nessa
rede está aquém do esperado na literatura, mas com os dados relatados já é
possível avaliar as principais causas destes erros e subsidiar a tomada de
decisão pela empresa gestora dos hospitais, bem como pelas governanças dos
mesmos.
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